แบบประเมินสุขภาพจิตผู้สูงอายุ
Menu
หน้าหลัก
แบบประเมินสุขภาพจิตผู้สูงอายุ
กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนสมบูณ์
-เพศ-
ชาย
หญิง
-ที่อยู่อาศัยปัจจุบัน-
อยู่กับครอบครัว
อยู่กับญาติ/พี่น้อง
อยู่กับเพื่อน
อยู่กับคู่ครอง
อยู่คนเดียว
-แหล่งรายได้หลัก-
บุตร
การทำงาน
เบี้ยยังชีพทางราชการ(ทหาร/ตำรวจ)
บำเหน็จ บำนาญ
คู่สมรส
ดอกเบี้ยเงินออม
พี่น้อง/ญาติ
เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
อื่นๆ
-รายได้ต่อเดือน-
ไม่เกิน 5,000บาท
5,001-10,000บาท
10,001-15,000บาท
15,001-20,000บาท
20,001-25,000บาท
25,001-30,000บาท
มากกว่า 30,000บาท
-สถานภาพ-
โสด
แต่งงาน
หย่าร้าง
หม้าย
แยกกันอยู่
เลือกจังหวัด
กาญจนบุรี
นครปฐม
ประจวบคีรีขันธ์
ราชบุรี
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สุพรรณบุรี
เพชรบุรี
เลือกอำเภอ
เลือกตำบล
-โรคประจำตัว-
ไม่มี
มี 1 โรค
มีมากกว่า 1 โรค
เริ่มทำแบบประเมิน
Copyright © 2019 ศูนย์สุขภาพจิตที่ 5 กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข